Optimización del sistema de atención médica en República Dominicana
Por Gabriel Martínez
Desde el año 2001, se ha implementado un nuevo marco legal para el sistema de salud en República Dominicana. Este marco establece un sistema complejo de instituciones de naturaleza pública, privada y sin fines de lucro, cada una especializada en funciones específicas relacionadas con la rectoría, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios de salud. La creación de este nuevo modelo de atención médica ha sido definida a través de la Ley General de Salud (Ley 42-01) y la Ley 87-01, la cual crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Bajo estas regulaciones, dos entidades desempeñan funciones rectoras en el ámbito de la salud en el país: el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, responsable de la rectoría del Sistema Nacional de Salud, y el Ministerio de Trabajo, encargado de presidir el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS). Estos dos organismos son cruciales en el financiamiento y aseguramiento de los servicios de salud en la República Dominicana. Sin embargo, la presencia de múltiples actores e instituciones, tanto públicas como privadas, sin fines de lucro y de diferentes sectores, que actúan de forma descoordinada e independiente dentro del sistema de salud, ha generado una complejidad y fragmentación institucional que obstaculiza la eficiencia del sistema. Es por ello que se hace necesario fortalecer la rectoría del sector y simplificar su estructura para mejorar su funcionamiento y efectividad, además de fomentar una mayor participación ciudadana para la gestión conjunta del sistema de salud a todos los niveles.
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En los más de 20 años transcurridos desde la implementación de este modelo en el país, es crucial identificar los puntos críticos que requieren mayor atención y reflexión. El sistema de salud en República Dominicana se basa en un enfoque individual y curativo de la enfermedad, centrado en la separación de funciones y segmentado por sectores de población. Este enfoque fragmentado se evidencia en la presencia de múltiples instituciones con escasa interconexión y coordinación hacia un objetivo común, así como en la falta de consideración de las dinámicas territoriales. El acceso a los servicios de este sistema se da a través del aseguramiento, el cual está vinculado al mercado laboral y al tipo de ocupación, ya sea formal o informal. La alta informalidad laboral en el país, junto con los bajos salarios, afecta las contribuciones al sistema de salud y genera barreras financieras para acceder a los servicios. A pesar de que el 97% de la población está afiliada al sistema, existen brechas significativas entre la cobertura y calidad de los servicios de salud ofrecidos a través del Régimen Contributivo y el Subsidiado. Contar con un carnet de afiliación no garantiza automáticamente el acceso a servicios de salud de calidad.
La insuficiencia de infraestructuras adecuadas, recursos y capacidad resolutiva en el sector público de salud ha dado lugar a barreras de acceso geográficas para una población que muestra escasa confianza en los servicios públicos y una alta insatisfacción. Asimismo, se han identificado barreras de acceso organizacionales derivadas de una atención burocrática, en la que las cuestiones administrativas se convierten en obstáculos para recibir atención, tanto en el sector público como en el privado. A pesar de que el derecho a la salud está consagrado en la Constitución y en la ley general de salud, existe poco conocimiento de estos derechos entre la población, lo que se traduce en una baja participación activa en la formulación de políticas en materia de salud. Una parte significativa de la población dominicana sigue asociando la salud con creencias místicas y percibe la salud como algo dependiente de la voluntad divina. Este enfoque dificulta que las personas con menores ingresos accedan a servicios de salud de calidad, ya que el sistema de salud actual se rige por un modelo mercantil que convierte la salud en una mercancía, limitando el acceso a los servicios de salud a quienes tienen mayores recursos económicos.
El gasto público en salud en relación al Producto Interno Bruto y el gasto en salud por persona en República Dominicana se sitúa entre los más bajos de la región, lo cual se refleja en la presencia de gastos de bolsillo y gastos catastróficos elevados. Los hogares afiliados al Régimen Subsidiado destinan una mayor proporción de sus ingresos a gastos de salud en comparación con los hogares del Régimen Contributivo, y aquellos hogares con jefas de familia mujer también experimentan mayores gastos en salud. Los quintiles de menor ingreso destinan una proporción mayor de sus ingresos a servicios de salud en comparación con los quintiles de ingreso más alto. La mayoría de los servicios y recursos en ambos regímenes se concentran en la atención médica individual y el tratamiento de enfermedades, relegando a un segundo plano las actividades de prevención y promoción de la salud, las cuales representan menos del 10% de los recursos destinados. La formación de profesionales de la salud a nivel universitario se centra en la biomedicina y el tratamiento de enfermedades, con un énfasis en la especialización clínica. Existe un déficit de trabajadores sanitarios a nivel nacional, especialmente concentrados en las zonas urbanas, con una mayor presencia de mujeres, empleos múltiples y una elevada carga laboral.
Antes de considerar una reforma al actual sistema de salud en República Dominicana, es fundamental replantear dicho sistema con un enfoque crítico y actualizado para el presente siglo. Esto implica afrontar tres desafíos básicos: la necesidad de expandir y mejorar la capacidad de comprensión de la situación de salud y de descolonizar los marcos teóricos presentes en la gestión y práctica de la salud pública; la urgencia de adoptar enfoques técnicos y prácticos más efectivos para reducir las inequidades en salud y responder de manera integral a las necesidades de las comunidades; y la importancia de incorporar metodologías que vinculen la salud con las condiciones de vida y trabajo, superando los enfoques puramente individualistas en la atención médica.